医疗事故认定申请书范文

介绍：

医疗事故认定申请书是患者或其家属在遭遇医疗过程中可能存在的疏忽、错误或不当行为导致患者受到伤害时，向医疗纠纷调解机构或卫生行政部门提交的一份正式文件。此申请书不仅要求对医疗事件的详细情况进行陈述，还需附上相关证据材料，以便机构进行调查、评估和认定。本文将提供一个医疗事故认定申请书的范文模板，旨在帮助申请人更清晰地理解如何撰写此类申请书，同时强调书写过程中的关键要点。

医疗事故认定申请书范文

申请人信息：

姓名：[申请人姓名]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，身份证号码：[身份证号]，联系电话：[联系电话]，住址：[详细住址]。

被申请人信息：

单位名称：[医院全称]，法定代表人：[法定代表人姓名]，职务：[职务]，地址：[医院地址]，联系电话：[医院联系电话]。

医疗事故基本情况：

本人[申请人姓名]，于[具体日期]因[病情描述]就诊于[医院全称]，接受[治疗项目或手术名称]治疗。在治疗过程中，医生[医生姓名]操作不当/诊断失误/未尽告知义务等原因（根据实际情况选择或添加），导致本人出现[具体伤害或并发症，如感染、器官损伤、功能障碍等]。事后经多方咨询及专家会诊，确认该伤害系医疗行为不当所致。

证据材料清单：

就诊病历复印件
手术记录、医嘱单及护理记录
影像学资料（X光片、CT、MRI等）
专家会诊报告
医疗费用清单及收据
患者伤害照片或视频资料
目击者证言（如有）

请求事项：

鉴于情况，本人特向[受理机构名称]提出医疗事故认定申请，请求贵机构依法对本次医疗事件进行调查，明确责任归属，并依据相关法律法规规定，给予相应的赔偿或补救措施，包括但不限于医疗费用赔偿、误工费、精神损失费等。

申请人声明：

本人保证所述情况属实，提供的所有证据材料真实有效。如有不实，愿意承担相应的法律责任。

附件：

附上所有证据材料复印件，原件备查。

日期：[填写日期]

申请人签名：[申请人手写签名]

注意事项：

1. 撰写医疗事故认定申请书时，务必保持客观、真实，避免情绪化表述，确保内容的准确性和可信度。2. 证据材料是支持申请的关键，务必收集全面，包括但不限于病历、诊断报告、费用单据等，增强申请的说服力。3. 在提交申请书前，建议咨询专业法律人士，了解相关法律法规及程序要求，确保申请流程合规合法。4. 注意保护个人隐私，避免在公开场合泄露个人及家庭成员的敏感信息。5. 保持耐心，医疗事故认定过程可能较长，需做好心理准备，并积极与受理机构沟通，了解进展。

看完本文，相信你已经对医疗事故认定有所了解，并知道如何处理它了。如果之后再遇到类似的事情，不妨试试诺翊律网推荐的方法去处理。